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一、頭暈的流行病學(xué)特點(diǎn)及診斷中存在的問題

頭暈與眩暈幾乎是最常見的臨床癥候之一，其發(fā)病率和患病率均較高，是內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻咽喉科門診就診的主要癥候群，也是急診的主要病癥之一。美國的一項(xiàng)年度國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究顯示，65歲以上人群中大約19.6%有頭暈及平衡障礙癥候。這與美國和英國另一項(xiàng)基于社區(qū)并基于人口所獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)相當(dāng)(21%一29%的發(fā)生率)。荷蘭一項(xiàng)所有年齡人群的頭暈調(diào)查顯示，年發(fā)生率為4.7‰。頭暈絕大多數(shù)是發(fā)作性的，不到5%為持續(xù)性。頭暈發(fā)作的頻率在不同的研究有所不同。在一項(xiàng)基于社區(qū)的頭暈研究中每月有頭暈發(fā)作者占51%，每周發(fā)作者占14%，每天發(fā)作者占35%。

盡管頭暈的發(fā)生率較高，但某些臨床醫(yī)生對(duì)于頭暈的診斷常常比較“困惑”和“隨意”。所謂“困惑”是指某些頭暈的確會(huì)由于患者表述不清或問診者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而難以診斷；所謂“隨意”是指醫(yī)生對(duì)于“病因不清”的頭暈或眩暈較隨意地給予了“腦供血不足”、“頸性頭暈”的診斷，或者干脆就以“頭暈”二字進(jìn)行癥侯學(xué)診斷，而不是深入進(jìn)行頭暈與眩暈的診斷分析與思考。

例如，當(dāng)患者以頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或眩暈為主述時(shí)，不同?？漆t(yī)生對(duì)其診斷常常不同，部分醫(yī)生常常以己之見或從所在學(xué)科的視角片面地加以診斷。有的醫(yī)生僅僅根據(jù)頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈或頸性眩暈；有的看到經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動(dòng)脈血流速度偏快就診斷動(dòng)脈狹窄或痙攣造成了腦供血不足；有的根據(jù)單純的眩暈直接診斷梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的醫(yī)師籠統(tǒng)的以“虛”字辯證。結(jié)果，同一患者像被“盲人摸象”一樣得出了不同的診斷，并給予不同的診療措施及藥物，而收效甚微，有的甚至病情加重。因此，必須理清頭暈、眩暈的概念與診斷思路。

二、正確把握頭暈的概念

2009年Bisdorff等Mo對(duì)前庭疾病提出了新的分類。該新分類對(duì)前庭癥狀分為眩暈、頭暈(狹義的非眩暈性頭暈)、視前庭癥狀、體位性癥狀。麗且由于每一癥候相關(guān)更細(xì)的分類非常繁復(fù)，實(shí)際上并不特別適合臨床操作，所以，此分類尚未被廣泛應(yīng)用。

廣義地說，2010年P(guān)ost和DickersonHl從臨床實(shí)用的角度將頭暈(dizziness)概念分為下列4類情況：頭昏(1ightheadedness)、眩暈(vertigo)、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。這個(gè)分類對(duì)于頭暈的診治非常簡(jiǎn)便，且易于把握。這些癥狀發(fā)生在患者意識(shí)清醒之下。換言之，在意識(shí)喪失時(shí)發(fā)生的暈厥、癲癇等疾病不包括在內(nèi)。由此，我們明白頭暈是廣義的大概念，而眩暈、頭昏僅僅是它的一部分。

頭昏是指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等。高血壓、精神因素等常常引起頭昏表現(xiàn)。頭昏癥候有時(shí)可能屬生理過程，不一定是病理機(jī)制，如睡眠不足、疲勞、長(zhǎng)時(shí)間加夜班等，若適時(shí)調(diào)整可以糾正。眩暈是患者主體對(duì)靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的癥候，多為病理現(xiàn)象。常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等。眩暈時(shí)一般患者不敢睜眼，常伴有惡心，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。暈厥前狀態(tài)是指暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等癥兆。如直立性低血壓發(fā)生時(shí)，容易出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。平衡不穩(wěn)是指有行動(dòng)中站立不穩(wěn)或運(yùn)動(dòng)失調(diào)的頭暈癥候。

因此，對(duì)于就診的頭暈患者應(yīng)當(dāng)區(qū)分他們是否為頭暈，若是，為哪種類型。當(dāng)然，對(duì)于患者個(gè)體而言，在頭暈癥候發(fā)生時(shí)可以有頭昏、眩暈或平衡不穩(wěn)癥狀的單獨(dú)出現(xiàn)、同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)的情況。

三、掌握頭暈的常見疾病及其癥候特點(diǎn)

頭暈一般分為非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如心血管疾病(血壓高低、心律失常)、血液疾病(貧血、紅細(xì)胞增多癥)、內(nèi)分泌疾病]、環(huán)境變化及活動(dòng)過度(高溫、中暑、久立、過勞等)、頭部輕微外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部肌病(如重癥肌無力、青光眼等)、五官的炎癥(口腔、副鼻竇炎)、上呼吸道感染及藥物影響或藥物中毒、周圍神經(jīng)疾病等引起。此外，也還包括心因性頭暈，如抑郁焦慮狀態(tài)、輕度躁狂等。這些頭暈并非前庭系統(tǒng)本身受累。多數(shù)以頭昏、平衡不穩(wěn)、暈厥前狀態(tài)為主。

前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分成中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括椎基底動(dòng)脈供血不足、后循環(huán)缺血、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累，又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如偏頭痛性眩暈(即偏頭痛等位癥)可有視野缺損、短暫意識(shí)模糊等中樞癥候，且外周前庭檢查少數(shù)可有單側(cè)半規(guī)管輕癱。

根據(jù)國內(nèi)外最新的文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)來看，頭暈常見病因主要為BPPV、偏頭痛性眩暈、心因性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或卒中。而像梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘、腫瘤、炎癥)等屬于較少見的頭暈情況，頸性頭暈國外越來越少提及，除非是頸椎過度屈伸損傷或頸部外傷所致。

BPPV也稱耳石癥，是指耳內(nèi)負(fù)責(zé)平衡的前庭器官橢圓囊內(nèi)的耳沙石脫落掉到了相連接的像呼啦圈樣的半規(guī)管內(nèi)，因?yàn)榘胍?guī)管內(nèi)有感受平衡的壺腹嵴，受到體位變化時(shí)耳石的碰撞而產(chǎn)生眩暈的癥候。因此，其臨床特點(diǎn)為：(1)頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈：起床和臥床、抬頭、轉(zhuǎn)頭時(shí)可誘發(fā)，患者?！巴才d嘆”、“不堪回首”；(2)每次頭位變化的眩暈發(fā)作時(shí)間是以秒來計(jì)，多在10s以內(nèi)，故眩暈“瞬間即逝”；(3)發(fā)作時(shí)是眩暈，發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)仍可有頭昏沉感；(4)這種眩暈癥候有自我好轉(zhuǎn)性，也可復(fù)發(fā)；(5)不伴發(fā)聽力下降、耳鳴，亦無復(fù)視、行走不穩(wěn)感等腦干癥候；(6)治療主要采用耳石手法復(fù)位。

偏頭痛性眩暈，也稱前庭性偏頭痛，實(shí)際就是偏頭痛等位癥。臨床特點(diǎn)是：(1)該病好發(fā)于女性；(2)各年齡段均有發(fā)病，以青中年和老年為多；(3)臨床表現(xiàn)為頭暈或眩暈為主，有的有明顯的偏頭痛發(fā)生，少數(shù)無偏頭痛或頭痛癥狀；(4)頭位變化時(shí)頭暈或可加重，但無方向性；(5)可有或無先兆癥狀；(6)眩暈發(fā)作時(shí)多伴惡心、嘔吐，吐后癥狀減輕，多有明顯畏聲、畏光、喜靜、心情煩躁等表現(xiàn)；(7)可有視物模糊，少數(shù)患者可有極短暫的意識(shí)模糊；(8)該病常反復(fù)發(fā)作，頻度不一，有的數(shù)年1次，有的數(shù)周或數(shù)天1次，稀密不定；(9)癥狀持續(xù)多在2~3 h內(nèi)(短的數(shù)十秒，長(zhǎng)的數(shù)小時(shí)或2~3 d)，一般經(jīng)過安靜休息或睡眠后(次日)癥狀好轉(zhuǎn)。有的在發(fā)作期間接受輸液3~4 h自覺好轉(zhuǎn)，實(shí)際上病情好轉(zhuǎn)多為自然過程，而并非藥物之效；(10)多數(shù)有而少數(shù)無偏頭痛史，有的年輕時(shí)有偏頭痛表現(xiàn)，隨年齡增大，只出現(xiàn)頭暈或眩暈的癥候，不再頭痛了，頭痛、眩暈形式轉(zhuǎn)變要掌握；(11)前庭功能檢查：可正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為8．1%~23．8%，隨著時(shí)間推移及治療，多數(shù)可基本恢復(fù)；(12)治療：按偏頭痛的治療原則進(jìn)行，對(duì)癥止痛或配合鎮(zhèn)靜藥物，并適當(dāng)休息。

對(duì)頭暈與眩暈的病因研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期、慢性持續(xù)性頭暈或眩暈的病因主要與精神障礙有關(guān)，如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙等，這類頭暈可占20%左右。，Staab和Ruckenstein認(rèn)為不明原因持續(xù)的頭暈中60%為原發(fā)或繼發(fā)的焦慮癥所致。眩暈患者中有4．6%為心因性頭暈。本期對(duì)我院208例心因性頭暈患者的臨床癥候及診治進(jìn)行了詳細(xì)的分析，在精神科專家指導(dǎo)下首次將心因性頭暈分成3個(gè)類型，便于實(shí)踐中操作，這對(duì)此類患者的診治提供了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)參考。

眩暈也是后循環(huán)缺血的首發(fā)癥狀之一，過去常用椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷，但后循環(huán)缺血的概念既包括短暫性腦缺血發(fā)作，又有腦梗死的含義，因此比椎基底動(dòng)脈供血不足更適合臨床應(yīng)用。有的后循環(huán)缺血開始僅表現(xiàn)為眩暈，而無其他癥候，有時(shí)詳細(xì)的MRI檢查(含DWI像位)都未發(fā)現(xiàn)梗死表現(xiàn)，但很快發(fā)生腦干梗死，甚至累及呼吸，并伴意識(shí)障礙，一定要小心這種情況的發(fā)生。對(duì)于后循環(huán)缺血的診斷，一定要有其發(fā)生的病因，如吸煙史、“三高”史(高血壓、高血糖、高血脂)，并能證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，而不要強(qiáng)調(diào)頸椎病的存在。

當(dāng)患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾(多次發(fā)作后出現(xiàn))、耳內(nèi)脹滿感時(shí)應(yīng)注意梅尼埃病的診斷。當(dāng)患者對(duì)尖銳的聲音或在自行用力情況下出現(xiàn)眩暈時(shí)，要注意上半規(guī)管裂的發(fā)生。當(dāng)患者眩暈較重、強(qiáng)迫頭(側(cè)臥)位、體檢站立時(shí)明確向一側(cè)傾倒，且指鼻試驗(yàn)向患側(cè)偏指，無其他聽覺受累癥狀，應(yīng)注意前庭神經(jīng)元炎的診斷。老年人群應(yīng)特別注意合并用藥所引起的頭暈問題，如降壓藥、前列腺治療藥物等；也應(yīng)注意與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、維生素缺乏及甲狀腺功能減退等所引起頭暈的鑒別。

四、熟悉頭暈的診斷思路

臨床實(shí)踐中對(duì)于頭暈的患者如何快速診斷是相當(dāng)重要的，清楚而簡(jiǎn)捷的頭暈診斷思路可以使臨床醫(yī)生在繁忙的日常工作中迅速對(duì)頭暈的病因加以判斷。筆者結(jié)合臨床實(shí)際總結(jié)出從頭暈癥候進(jìn)行分析的診斷流程圖舊J，很多臨床醫(yī)生使用后認(rèn)為簡(jiǎn)便易行，可供借鑒與參考。此外，臨床實(shí)踐中應(yīng)注重基本檢查與細(xì)致體檢相結(jié)合。如測(cè)血壓，有的頭昏實(shí)際上就是長(zhǎng)期高血壓所致；有時(shí)長(zhǎng)時(shí)間看書出現(xiàn)頭暈，實(shí)際上是青光眼的問題，只要通過閱讀誘發(fā)出眼壓迅速升高就不難進(jìn)行初步判斷。

總之，頭暈是常見的臨床癥候，是一個(gè)看似“簡(jiǎn)單”，又的確診斷“不簡(jiǎn)單”的癥候。常見病因是BPPV、偏頭痛頭暈或眩暈、心因性頭暈以及后循環(huán)缺血等。前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病或頸性頭暈是少見的病因，尤其是頸性頭暈。對(duì)于可能的后循環(huán)缺血患者一定要高度警惕，應(yīng)立即到醫(yī)院診治，以免留下遺憾。對(duì)于頭暈，需要相關(guān)專科醫(yī)生在實(shí)踐中不斷掌握其不同疾患的特點(diǎn)，提高診斷與鑒別診斷的水平；同時(shí)，內(nèi)科及神經(jīng)科醫(yī)生也應(yīng)學(xué)會(huì)BPPV的手法復(fù)位技巧，為這些最先就診于你的患者解除痛苦，妙手回春。